2022年陕西医保异地就医直接结算实施方案

来源：最后更新：22-12-20 09:38:11

导读：2022年12月17日，陕西医保局下发了事关异地就医直接结算的相关通知，详情见正文。

　　一、完善异地就医直接结算政策

　　(一)统一异地就医直接结算基金支付政策。

　　异地就医直接结算的住院和门诊医疗费用，原则上执行就医地的支付范围及有关规定(基本医保药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围)，执行参保地规定的医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关待遇政策。异地就医手工报销，执行参保地支付范围和参保地待遇报销政策。

　　(二)统一异地就医备案人员范围。

　　跨省异地长期居住人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保统筹区以外工作、居住、生活的人员;跨省临时外出就医人员包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨省临时外出就医人员。异地长期居住或临时外出就医的参保人员办理异地就医备案后可享受异地就医直接结算服务。

　　(三)统一异地就医结算待遇。

　　1.跨省异地长期居住人员，实行参保地和备案地双向同等医保待遇享受机制。在备案地就医结算时，基本医保基金的起付标准、支付比例、最高支付限额原则上执行参保地规定的本地就医时的标准;备案有效期内确需回参保地就医的，可在参保地享受医保结算服务，其报销比例按照参保地本地就医人员待遇标准执行。其中参保人员以个人承诺方式办理跨省异地长期居住人员备案手续的，应履行承诺制事项，可在补齐相关备案材料后在备案地和参保地双向享受医保待遇。跨省异地长期居住人员符合转外就医规定的，执行参保地跨省异地转诊待遇政策。

　　2.跨省临时外出就医人员，各统筹区医保部门要结合人民健康需求和分级诊疗要求，做好以下政策调整：各统筹区跨省异地转诊人员和异地急诊抢救人员就医，在参保地规定的本地就医支付比例基础上降幅不超过10个百分点。跨省非急诊且未转诊的其他临时外出就医人员住院，在参保地规定的本地就医支付比例基础上降幅不超过20个百分点。

　　3.符合就医地管理规定的无第三方责任外伤费用按规定纳入异地就医直接结算范围，就医地经办机构应将相关费用一并列入核查范围。

　　4.我省参保人员在就医地无等级异地联网定点医疗机构就医时，视同为一级医疗机构进行直接结算。

　　5.开通居民和职工门诊统筹异地就医直接结算，参保人员在异地联网定点医药机构就医购药时执行参保地待遇支付标准。

　　6.取得参保地门诊慢特病待遇资格且办理跨省异地就医备案的参保人员，其就医费用可在就医地开通门诊慢特病跨省异地联网定点医疗机构进行直接结算，执行参保地待遇政策及标准。非直接结算病种和非跨省门诊慢特病异地联网定点医疗机构发生的就医费用回参保地手工报销，执行参保地待遇政策及标准。

　　7.参保人员因急诊抢救就医，未办理跨省异地就医备案的，参保地应视同已备案，可按参保地异地急诊抢救相关待遇标准直接结算相关门诊、住院医疗费用。

　　(四)统一异地就医转诊医疗机构资格管理。各统筹区经办机构，确定并公开发布具备开具跨省异地就医转诊证明资格的医疗机构。每个县至少确定1家能够开具跨省异地就医转诊证明的异地联网定点医疗机构，并将异地就医转诊备案权限同步下放至已确定的异地联网定点医疗机构。

　　二、规范异地就医直接结算经办服务

　　(一)统一异地就医备案有效期限

　　各统筹区医保部门不得根据基本医保险种、疾病病种、就诊类型等情况设置低于下列规定的备案有效期限。

　　1.跨省异地长期居住人员，实行“一次备案、长期有效”，即参保人员未申请备案信息变更或个人在本统筹区内参保状态未发生变更时，已登记的备案信息长期有效。参保地可设置变更或取消备案时限，原则上不超过6个月。通过个人承诺制进行备案的参保人员，有效期为3个月。3个月内按规定及时完整补充跨省异地就医登记备案所需资料的，接续享受“长期”有效期限。3个月有效期内，承诺人未按规定及时完整补充跨省登记备案所需资料的，即终止其备案有效期。

　　2.跨省临时外出就医人员，实行“一次备案、6个月有效”，有效期内可在就医地多次就诊并享受跨省异地就医直接结算服务，有效期满后按本规程重新申请登记备案。

　　(二)统一异地就医备案补办机制

　　参保人员在就医地出院结算前补办跨省异地备案的，异地联网定点医疗机构按规定为参保人员办理医疗费用异地直接结算。参保人员异地就医出院自费结算后，按参保地规定申请医保手工报销。

　　(三)统一异地就医登记备案渠道及备案流程

　　按照统一、精简、高效、便民的原则，为参保人员提供线上与线下为一体的跨省就医备案。有条件的统筹区应积极推广即时办理、即时生效的自助备案服务。

　　1.跨省线上备案。参保人员可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序、陕西医保服务平台APP等渠道，实现“网上办”、“掌上办”。

　　2.跨省线下备案。参保人员可携带申请资料到参保地医保服务窗口办理。

　　3.取消省内住院和门诊异地就医备案申请。参保人员省内跨统筹区住院和门诊就医时均执行参保地待遇政策及标准。

　　4.取消职工医保个人账户基金跨省异地就医使用备案。参加职工医保人员，在跨省异地联网定点医药机构就医购药时，无需办理异地就医备案，即可使用个人账户基金直接结算。

　　5.优化门诊慢特病跨省备案。已办理跨省异地就医备案或首次办理跨省异地就医备案人员，无需再办理门诊慢特病跨省备案。

　　6.全省实行统一的备案材料及文本格式，各统筹区不得额外增加异地就医备案所需材料和更改文本格式。

　　7.参保人员申请跨省异地就医备案时，可直接备案到就医地市或直辖市等，参保人员到海南、西藏等省级统筹地区和新疆生产建设兵团就医的，可备案到省和新疆生产建设兵团。

　　(四)统一参保人员跨省转诊就医

　　参保人员应按分级诊疗的相关规定有序就医，确因病情需要跨省就医的，可通过参保地规定的异地联网定点医疗机构向跨省异地联网定点医疗机构转诊。参保地异地联网定点医疗机构应以患者病情为出发点制定合理的诊疗方案，需要转诊时可通过不同形式安排转诊，不得将在本地住院作为开具转诊的先决条件。参保人员因同种疾病确需在就医地继续治疗或再次转外就医的，参保地经办机构应简化异地就医备案手续，方便参保人员享受异地就医直接结算服务。各统筹区医保部门不得以保证本地医院就诊率为由限制跨省异地就医转诊备案;不得以医保基金紧张为由限制跨省异地就医转诊备案;不得以医共体总额预算为由限制跨省异地就医转诊备案。

标签: 异地参保跨省人员医保

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