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平安佛医保恶性肿瘤自费药理赔申请材料

来源： 最后更新：22-06-23 11:40:38

　　平安佛医保恶性肿瘤自费药理赔申请材料：

　　被保险人凭基本医疗保险认可的二级甲等及以上的指定专科医生开具的恶性肿瘤自费药处方在指定药店购买恶性肿瘤自费药后，可携带理赔相关材料至平安佛医保理赔。

　　▣ 理赔申请书【点击下载】

　　▣ 被保险人身份证件

　　① 若被保险人是未成年人，需同时提供法定监护人身份证件和关系证明

　　② 若是受托人，需同时提供受托人身份证件、授权委托书。

　　▣ 本次就诊的门(急)诊病历/住院病历/疾病诊断证明

　　注：住院病历含病案首页、入院记录、岀院小结、影像检查报告。

　　▣ 药品处方(影像件、复印件)

　　▣ 药品发票、费用清单

　　▣ 受益人银行账户

　　▣ 保险公司认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其它材料。

　　特殊说明：

　　▣ 若被保险人是未成年人，需同时提供法定监护人身份证件和关系证明。

　　▣ 若被保险人身故，需同时提供被保险人医学死亡证明、受益人身份证明及关系证明。

　　▣ 若被保险人委托他人申请理赔，需提供被保险人(或监护人)亲笔签署的授权委托书。授权委托书须注明授权范围或事项并提供委托双方身份证件。

标签: 被保险人  身份证件  监护人  恶性肿瘤  受益人  

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